Stwardnienie rozsiane

Co to jest?

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) jest przewlekłą chorobą centralnego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) o charakterze zapalno – demielinizacyjnym [1,2]. Jej etiologia jest nieznana. Demielinizacja jest to patologiczny proces uszkadzający otoczkę włókna nerwowego tzw. osłonkę mielinową. Proces ten powstaje na podłożu reakcji autoimmunologicznej, oznacza to, że układ odpornościowy błędnie rozpoznaje i atakuje komórki własnego ciała (tu komórki osłonki mielinowej) [2,3]. Osłonka mielinowa bierze udział w przewodzeniu impulsów nerwowych między poszczególnymi komórkami nerwowymi. Jej uszkodzenie upośledza przepływ informacji w układzie nerwowym, w konsekwencji czego pojawiają się ubytki neurologiczne [4]. Objawy występujące w SM zależą od tego, gdzie w centralnym układzie nerwowym dochodzi do uszkodzenia nerwu i które z informacji nie będą przekazywane właściwie [5].

SM ma charakter postępujący. W początkowej fazie choroba najczęściej przebiega w formie rzutów i remisji. Podczas zaostrzenia (rzutu) choroby pojawiają się nowe objawy neurologiczne, bądź też wyraźnie pogarszają się objawy już istniejące. Natomiast w okresie remisji objawy neurologiczne ustępują częściowo lub całkowicie [1,3].

Występowanie:

Stwardnienie rozsiane dotyczy najczęściej młodych dorosłych. Początkowe objawy pojawiają się zazwyczaj między 20 a 40 rokiem życia, a szczyt zachorowania przypada na około 30 r.ż [1]. Późne występowanie SM, czyli po 50 r.ż. nie jest częstym zjawiskiem i stanowi ok. 10% osób z tą chorobą [6]. U dzieci SM również występuje rzadko, około 2,7–5% wszystkich chorych [8]. SM nie jest chorobą dziedziczną, a prawdopodobieństwo zachorowania przez dziecko chorego rodzica zwiększa się jedynie o 3-5% [5].

Wysoka zachorowalność na SM występuje na terenach położonych w wyższych szerokościach geograficznych. W krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii, Kanadzie i północnych stanach USA choroba ta występuje kilkakrotnie częściej niż w krajach śródziemnomorskich. SM spotykane jest najczęściej u rasy białej zamieszkującej obszary północnoeuropejskie i Amerykę Północną o umiarkowanym klimacie [1,6]. W Polsce na SM choruje ponad 40 000 osób, a współczynnik zachorowalności jest wysoki i wynosi ok. 50 osób na 100 000 mieszkańców [1,7].

Proces przebiegu stwardnienia rozsianego jest bardzo zróżnicowany. Na to w jaki sposób choroba będzie się rozwijać ma wpływ wiele czynników takich jak: wiek zachorowania, intensywność choroby, częstotliwość zaostrzeń, czas trwania remisji, lokalizacja rozsianych ognisk demielinizacyjnych oraz szybkość narastania deficytów neurologicznych upośledzających sprawność pacjenta [6].

Główne postacie SM:

a) Postać remitująco – rzutowa:

Ten rodzaj przebiegu SM dotyczy ok. 80% pacjentów na początkowym etapie choroby i występuje najczęściej u osób, u których choroba rozpoczęła się przed 40 r.ż. Specyficzne jest tutaj występowanie wyraźnych rzutów. Wraz z występowaniem kolejnych rzutów pojawiają się coraz większe uszkodzenia w centralnym układzie nerwowym i postęp niesprawności. W czasie pomiędzy poszczególnymi nawrotami choroby występuje okres remisji, podczas którego objawy neurologiczne nie występują lub jako pozostałość po wcześniejszym rzucie są niewielkie [1,6].

b) Postać wtórnie przewlekła:

Po 10–15 latach chorowania u około 65% pacjentów z typem przebiegu remitująco-rzutowym przekształca się on w postać wtórnie przewlekłą [5]. Rzuty występują coraz rzadziej, ale jednocześnie widoczne jest ciągłe, powolne nasilanie się objawów neurologicznych. Ich nawarstwianie się w ciągu następnych lat choroby doprowadza do znacznej niepełnosprawności [1,6].

c) Postać pierwotnie przewlekła:

Ta postać SM jest rzadka i dotyczy najczęściej osób, u których choroba została wykryta w starszym wieku. Od początku choroby nie występują okresy rzutów, obserwuje się jedynie ciągły postęp objawów neurologicznych. Częściej dotyczy ona mężczyzn niż kobiety [1,6].

d) Postać rzutowo – przewlekła:

Jest to najrzadsza forma SM. Typowe dla tej postaci jest stałe nasilanie się objawów neurologicznych od samego początku choroby [1,6].

Objawy:

• przewlekłe zmęczenie,
• zaburzenia równowagi, problemy z chodzeniem/koordynacją,
• zawroty głowy,
• problemy z widzeniem – podwójne/niewyraźne widzenie, czasowa utrata widzenia,
• drętwienie lub mrowienie kończyn,
• zaburzenia czucia,
• ból,
• utrata siły i sprawności mięśni,
• sztywność i skurcze mięśni,
• spastyczność
• lęk, depresja lub zmiany nastroju,
• problemy poznawcze – kłopoty z pamięcią i koncentracją,
• problemy z mową – mowa zamazana, skandowana (sylabizacja), zmiany wysokości tonu,
• zaburzenia pracy pęcherza i jelit
• utrata kontroli nad zwieraczami pęcherza lub odbytu,
• problemy seksualne – obniżenie lub brak libido, zaburzenia erekcji [5].

Warto zaznaczyć, że u około jednej czwartej pacjentów jednym z pierwszych objawów SM jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego (PZNW). Proces demielinizacyjny obejmujący wówczas nerwy wzrokowe wywołuje jednostronne, rzadziej dwustronne zaburzenia. Typowe dla PZNW jest niewyraźne, zamglone widzenie, ból umiejscowiony za gałką oczną, występowanie ubytków w polu widzenia, nieprawidłowe spostrzeganie barw lub całkowita utrata widzenia [1,6,9]. Większość osób z SM, u których występują objawy związane z narządem wzroku, odzyskuje zdolność prawidłowego widzenia [5].

Rozpoznanie:

Do rozpoznania stwardnienia rozsianego stosuje się tak zwane kryteria McDonalda, które uwzględniają dwie najistotniejsze cechy tej choroby tj. wieloogniskowość procesu chorobowego (rozsianie w przestrzeni) oraz jego wieloczasowe występowanie (rozsianie w czasie). W aktualnych kryteriach dużą wagę przywiązuje się do badania rezonansu magnetycznego (MRI) rdzenia kręgowego. Jest to obecnie najlepsze zalecane badanie diagnostyczne oceniające również stopień zaawansowania choroby [6,10,11].

REHABILITACJA:

Rehabilitacja w SM jest leczeniem objawowym. Oznacza to, że głównym celem fizjoterapeuty jest przywrócenie utraconej w wyniku choroby funkcji i poprawa lub utrzymanie obecnego stanu fizycznego pacjenta. Ponieważ SM jest chorobą o bardzo zróżnicowanym przebiegu, rehabilitacja jest planowana indywidualnie dla każdego chorego uwzględniając jego obecny stan zdrowia. Konieczne jest przeprowadzenie przez fizjoterapeutę oceny funkcjonalnej pacjenta oraz ustalenie celów zarówno krótkoterminowych jak i długoterminowych. Wyznaczając dane cele fizjoterapeuta skupia się na problemach wskazywanych w danej chwili przez samego pacjenta [12,13].

Rehabilitacja obejmuje zarówno okresy rzutów (rehabilitacja szpitalna, domowa) jak i okresy remisji choroby (profilaktyka). Każda osoba chora na stwardnienie rozsiane powinna znajdować się pod stałą opieką lekarza neurologa [5].

Zakres rehabilitacji oferowany przez nas obejmuje poniższe obszary oddziaływań fizjoterapeutycznych:

Kinezyterapia:

• ćwiczenia metodą PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation)
• ćwiczenia równoważne
• ćwiczenia koordynacji ruchowej
• ćwiczenia wzmacniające
• ćwiczenia rozciągające/stretching
• ćwiczenia oddechowe
• ćwiczenia prawidłowej postawy ciała
• ćwiczenia ogólnousprawniające
• ćwiczenia czynności dnia codziennego (samoobsługi)
• profilaktyka nietrzymania moczu
• Pilates

Fizykoterapia:

• magnetoterapia
• biostymulacja laserowa
• ultradźwięki
• krioterapia
• lampa sollux (filtr niebieski)
• elektroterapia (tonoliza, jonoforeza, TENS itp.)

Masaże:

• masaż relaksacyjny
• masaż leczniczy
• sekwencyjny masaż uciskowy BOA max 2

 

Bibliografia:

1. Kozubski W: Neurologia – podręcznik dla studentów medycyny [red. Kozubski W, Liberski PP]. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
2. Lehmann – Horn F, Ludolph A: Neurologia – diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004.
3. Victor M, Ropper AH: Neurologia Adamsa i Victora [red. Prusiński A]. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
4. Zakrzewska – Pniewska B: Stwardnienie rozsiane poradnik dla pacjenta. Wydawnictwo Morpol, Warszawa – Lublin 2002.
5. Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego: Zeszyt 1 – SM i…najważniejsze fakty; Zeszyt 11 – SM i…ruch, Warszawa 2011.
6. Selmaj K: Stwardnienie rozsiane. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2006.
7. Fagius J: Stwardnienie rozsiane: wskazówki dla pacjentów i osób z rodziny. Rada Główna Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, Warszawa 2003.
8. Zgorzalewicz M: Stwardnienie rozsiane u dzieci i młodzieży. Aktual Neurol. 2002, 2, 137-144.
9. Chmielik J: Neurologia dziecięca: praca zbiorowa [red. Michałowicz R, Jóźwiak S]. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000.
10. Potemkowski A: Kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego. Pol Przegl Neurol. 2008, tom 4, supl. A, 64-66.
11. Selmaj K: Stwardnienie rozsiane – kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby. Pol Przegl Neurol. 2005, 3, 99-105.
12. Thompson AJ: Stwardnienie rozsiane – ocena wyników rehabilitacji. Rehab Med. 2008, 3, 79-85.
13. Woszczak M: Postępowanie rehabilitacyjne w stwardnieniu rozsianym. Pol Przegl Neurol. 2005, tom 1, 3, 130-133.